Skriv ut

Fyll i blanketten på skärmen, skriv ut och underteckna eller skriv ut blanketten och fyll i den för hand.
Sista ansökningsdag 31 oktober.

Ansökan om bidrag till barn- och ungdomsreumatiker t o m 29 år.

Förnamn Efternamn
 

Adress Postnr Ort Telefon
     

Född år Diagnos
 

Förälders/vårdnadshavares namn (för omyndig)


Ändamål för vilket bidrag söks


Sökt belopp Total kostnad
 

Har bidrag för samma ändamål sökts från annant håll?   Ja   Nej

Varifrån och med vilket belopp?



Har Du tidigare fått bidrag från denna fond? Ja År Nej

Ekonomi SökandenFöräldrar/vårdnadshavare
Årsinkomst före skatt:    

Hyra/bostadskostnad:    

Ansökan skall åtföljas av:  1) skriftlig redogörelse för behovet av fondmedel
2) intyg från läkare eller kurator avseende diagnos
3) kostnadsredogörelse för sökt ändamål, eventuellt med offert. Avser
ansökan rehabiliteringsresa ska uppgift lämnas om resmål och anläggning.

Datum
  Underskrift:   ____________________________________________________________

Beloppet insättes på bankkontonr:     Alt. Plus/Bankgironr:  

Bank:       Kontohavarens namn: