Skriv ut
Fyll i blanketten på skärmen, skriv ut och underteckna eller skriv ut blanketten och fyll i den för hand.
Sista ansökningsdag 30 september.
Ansökan om bidrag till barn- och ungdomsreumatiker t o m 29 år.
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnr
Ort
Telefon
Född år
Diagnos
Förälders/vårdnadshavares namn (för omyndig)
Ändamål för vilket bidrag söks
Sökt belopp
Total kostnad
Har bidrag för samma ändamål sökts från annant håll? Ja
Nej
Varifrån och med vilket belopp?
Har Du tidigare fått bidrag från denna fond? Ja
År
Nej
Ekonomi
Sökanden
Föräldrar/vårdnadshavare
Årsinkomst före skatt:
Hyra/bostadskostnad:
Ansökan skall åtföljas av: 1) skriftlig redogörelse för behovet av fondmedel
2) intyg från läkare eller kurator avseende diagnos
3) kostnadsredogörelse för sökt ändamål, eventuellt med offert. Avser
ansökan rehabiliteringsresa ska uppgift lämnas om resmål och anläggning.
Datum
Underskrift: ____________________________________________________________
Beloppet insättes på bankkontonr:
Alt. Plus/Bankgironr:
Bank:
Kontohavarens namn: